武漢市職工生育保險辦法 (市人民政府173號令)
 
發布時間:2012年06月06日 00:00   點擊次數:

《武漢市職工生育保險辦法》已經20061030日市人民政府第46次常務會議審議通過,現予以公布,自20061210日起施行。

武漢市職工生育保險辦法

第一條 為維護職工的合法權益,保障職工在生育期間得到必要的經濟補償和醫療保障,根據有關法律、法規的規定,結合本市實際,制定本辦法。

第二條 參加本市基本醫療保險的城鎮各類企業,機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下稱用人單位)及其職工的生育保險,適用本辦法。

第三條 生育保險基金原則上實行全市統籌。蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂、新洲區的生育保險基金暫由本區統籌,逐步過渡到全市統籌。

第四條 市勞動和社會保障行政部門主管本市生育保險工作,其下設的社會保險經辦機構按照各自職責分別具體承辦江岸、江漢、石喬口、漢陽、武昌、青山、洪山區和武漢經濟技術開發區、武漢東湖新技術開發區、市東湖生態旅游風景區的生育保險事務。

蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂、新洲區勞動和社會保障行政部門負責本區行政區域內的生育保險工作,其下設的社會保險經辦機構具體承辦本區的生育保險事務。

財政、衛生、人口和計劃生育、地稅等部門按照各自職責,做好與生育保險相關的工作。

第五條 生育保險基金按照以支定收,收支基本平衡的原則籌集,納入財政專戶,實行收支兩條線管理。

第六條 生育保險基金由用人單位繳納的生育保險費、 生育保險基金的利息、滯納金和依法納入生育保險的其他資金構成。

第七條 用人單位每月按照本單位上一年度職工月平均工資總額的0.7%為其職工繳納生育保險費。職工個人不需繳費。

職工上一年度月平均工資低于本市上一年度職工月平均工資60%的,按照上一年度本市職工月平均工資的60%計算;高于上一年度本市職工月平均工資300%的,按照上一年度本市職工月平均工資的300%計算;職工上一年度月平均工資無法確定的,按照上一年度本市職工月平均工資計算。

第八條 生育保險繳費標準需要調整時,由市勞動和社會保障行政部門會同市財政部門提出調整方案,報市人民政府批準后執行。

第九條 生育保險費由地方稅務機關負責征收。社會保險經辦機構應當為用人單位和職工建立繳費記錄。

用人單位繳納的生育保險費,按照國家有關規定列支。

第十條 職工享受生育保險待遇,應當符合國家、省、市計劃生育規定,且用人單位連續為其繳費滿6個月以上。

第十一條 生育保險基金用于支付下列費用:

(一)生育津貼;

(二)護理假津貼;

(三)生育醫療費用;

(四)計劃生育手術醫療費用;

(五)國家和本省、市規定的其他費用。

第十二條 女職工生育或者流(引)產,在下列產假時間內享受生育津貼:

(一)正常生育的,產假為90天;難產的,增加15天;多胞胎生育的,每多生育1個嬰兒增加15天;符合計劃生育晚育政策的,增加30天。

(二)妊娠不滿12周流產的,產假為30天;妊娠滿12周不滿28周流(引)產的,產假為45天;妊娠滿28周以上引產的,產假為90天。

第十三條 男職工配偶生育,符合計劃生育晚育政策并領取《獨生子女父母光榮證》的,享受10日的護理假津貼。

第十四條 生育津貼日支付標準,按照女職工生育或者流(引)產上月用人單位為其繳納生育保險費的基數除以30日計算。男職工護理假津貼日支付標準,按照其配偶生育的上一個月用人單位為其繳納生育保險費的基數除以30日計算。

第十五條 社會保險經辦機構按照本辦法規定標準撥付給用人單位的職工生育津貼、護理假津貼,用人單位必須用于職工在生育、產假、護理假期間內應當享受的工資及福利待遇。撥付的費用低于職工本人工資、福利標準的,其差額由職工所在單位補足;高于職工本人工資、福利標準的,其結余歸入職工所在單位的職工福利費。

由財政全額撥款的單位,其職工生育保險有關費用由社會保險經辦機構與財政部門另行結算。

第十六條 職工生育或實施計劃生育手術醫療費用符合本市職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準規定的,由生育保險基金按定額標準支付(具體支付標準附后)。

生育醫療費包括女職工因懷孕、生育所發生的醫療檢查費、接生費、手術費、住院費、藥品費、產后訪視費。

計劃生育手術醫療費用包括職工因計劃生育實施放置(取出)宮內節育器、皮下埋植(取出)術、流(引)產、絕育及復通手術所發生的醫療費用。

第十七條 下列生育和計劃生育手術醫療費用,生育保險基金不予支付:

(一)不符合國家、省、市計劃生育規定的;

(二)不符合生育保險就醫管理規定的;

(三)不符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準規定的;

(四)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區發生的醫療費用;

(五)因醫療事故發生的醫療費用;

(六)涉及嬰兒的醫療、護理、保健等費用;

(七)國家和本省、市規定應當由個人負擔的費用。

第十八條 職工生育或者實施計劃生育手術時伴有并發癥、合并癥治療的,按照本市基本醫療保險規定執行。職工治療并發癥、合并癥的醫療費用由醫療保險基金按照規定支付。

第十九條 職工參加生育保險后失業的,在領取失業保險金期間符合計劃生育規定生育或者實施計劃生育手術的,可以按照本辦法規定享受生育醫療待遇。

第二十條 生育保險醫療服務實行定點管理。定點醫療機構由市勞動和社會保障行政部門會同衛生、人口和計劃生育行政部門確定。

社會保險經辦機構應當與生育保險定點醫療機構簽訂服務協議,明確雙方的權利和義務,并向社會公布,接受監督。

第二十一條 定點醫療機構應當嚴格按照規定為職工提供生育保險醫療服務。

第二十二條 在職工診斷懷孕,并到市衛生行政部門指定的機構建立《圍產保健手冊》和完成首次產檢后,用人單位應當持職工《居民身份證》、《武漢市計劃生育服務證》或者《生育證》以及其他相關材料到社會保險經辦機構領取并填報《武漢市生育保險就醫登記表(手冊)》。

第二十三條 職工進行門診產前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術,應當在生育保險定點醫療機構就醫;因緊急搶救或者經社會保險經辦機構批準轉診轉院的,可以在其他醫療機構就醫。

第二十四條 職工生育和計劃生育手術醫療費用,由社會保險經辦機構與定點醫療機構辦理結算手續;在本市非定點醫療機構以及在外地醫療機構緊急分娩所發生的醫療費用,由社會保險經辦機構與用人單位辦理撥付、結算手續。

第二十五條 社會保險經辦機構收到用人單位、定點醫療機構的結算申請后,應當在20日內完成待遇的審核結算;對不符合條件的,應當書面告知申請人。

任何單位和個人不得提供虛假材料冒領或者多領生育保險待遇。

第二十六條 職工生育和計劃生育手術醫療費用標準的調整和具體結算辦法由市勞動和社會保障行政部門會同財政、衛生行政部門制定。

第二十七條 用人單位按照本辦法規定應當參加生育保險而未參加的,或者未按規定繳納生育保險費的,由勞動和社會保障行政部門責令限期改正;逾期仍不繳納生育保險費的,除補繳欠繳數額外,從欠繳之日起,按日加收2‰的滯納金,并可申請人民法院依法強制征繳。職工在此期間應享受的生育保險待遇由用人單位按照本辦法規定的標準支付。

第二十八條 用人單位向社會保險經辦機構申報應繳納的生育保險費數額時,瞞報工資總額或者參保人數的,由勞動和社會保障行政部門責令改正,并依法處以瞞報工資數額1倍以上3倍以下的罰款。

第二十九條 定點醫療機構及其工作人員違反本辦法規定,造成生育保險基金損失的,社會保險經辦機構應當依法予以追回;情節嚴重的,由勞動和社會保障行政部門取消其生育保險定點服務資格。

第三十條 騙取生育保險待遇的,社會保險經辦機構應當依法予以追回;情節嚴重的,由勞動和社會保障行政部門依據有關法律、法規予以處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第三十一條 勞動和社會保障行政部門、社會保險經辦機構的工作人員濫用職權、玩忽職守,致使生育保險費流失的,社會保險經辦機構應依法追回流失的生育保險費,并由勞動保障行政部門依法給予行政處分;構成犯罪的,由司法部門依法追究刑事責任。

第三十二條 當事人對勞動和社會保障行政部門的有關生育保險的具體行政行為不服或者與社會保險經辦機構發生有關的行政爭議,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

職工因生育或者施行計劃生育手術相關費用與用人單位發生爭議的,按照勞動爭議處理的有關規定處理。

第三十三條 本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋

第三十四條 本辦法自20061210起施行。

武漢市職工生育和計劃生育手術醫療費用支付標準

一、生育醫療費

(一)門診產前檢查醫療費用限額,標準為500元,其中,首次產檢費用定額185元。

(二)分娩和流(引)產醫療費用定額標準:

1、順產:三級醫院1500元、二級醫院1200元、一級醫院980元;

2、助娩產:三級醫院2000元、二級醫院1600元、一級醫院1350元;

3、剖宮產:三級醫院3000元、二級醫院2400元、一級醫院1980元;

4、符合計劃生育規定因母嬰原因需終止妊娠的中期引產術:三級醫院1500元、二級醫院1200元、一級醫院1000元;

5、住院人工流產術:三級醫院580元、二級醫院480元、一級醫院390元;

6、門診人工流產手術:三級醫院180元、二級醫院150元、一級醫院130元。

職工符合生育保險規定的分娩、流(引)產費用低于定額標準90%(含)時,社會保險經辦機構按照實際費用與定點醫療機構進行結算;醫療費用高于定額標準90%低于100%(含)時,按定額進行結算;醫療費用高于定額標準100%低于150%(含)的部分,個人自負30%,醫療機構負擔30%,生育保險基金支付40%;醫療費用高于定額標準150%以上的部分,個人自負30%,剩余部分由社會保險經辦機構根據對定點醫療機構醫療服務年度考核結果確定支付比例。

(三)產后訪視費單次限額,標準為15/人次,累計限額30元。

二、計劃生育手術費

計劃生育手術費限額標準為:

1、放置宮內節育器80元,取出75元;

2、皮下埋植術100元,取出55元;

3、輸卵管結扎術1500元;

4、輸精管結扎術500元;

5、輸卵管復通術3000元;

6、輸精管復通術2000元。

 
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