醫療保險中心有關業務辦理程序
 
發布時間:2012年06月06日 00:00   點擊次數:

一、醫療保險費用結算(兩定機構月度結算)
1.
辦事依據:《武漢市城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算辦法》(武勞社[2001]125號)
2.
辦事程序:
1) 定點醫療機構和定點零售藥店個人帳戶費用報銷程序:
1
)每月10日前,各定點醫療機構和定點零售藥店向所在轄區社保處醫??粕陥笊显沦M用,提供《醫療保險個人帳戶定點醫療機構門診費用申報表》或《醫療保險個人帳戶定點零售藥店費用申報表》。保存門診處方、購藥明細及結算發票備查。并于10日前在華南結算系統中進行費用交接匯總,將系統數據提交至醫保中心數據庫。

2
)社保處醫??茖啥C構申報的費用進行審核,產生審核匯總表,20日前報醫保中心審核科。
3
)審核科對兩定機構申報的費用進行復核,產生費用應付帳,次月10日前交付財務科。
2)定點醫療機構住院費用申報程序:
1
)每月10日前,各定點醫療機構向所在轄區社保處醫??粕陥笊显伦≡嘿M用,提供《住院醫療費用結算申報審核表》、《醫療保險住院醫療費用申報明細表》。保存結算發票、醫療保險定點醫療機構醫療費用結算清單、住院明細費用清單備查。并在5日前將上月住院費用結算數據上傳至醫保中心數據庫。
2
)社保處醫??茖Χc醫療機構申報的住院費用進行審核,產生審核匯總表,20日前報醫保中心審核科。
3
)審核科對定點醫療機構申報的住院費用進行復核,產生費用應付帳,次月10日前交付財務科。
4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
6.
辦事時限:1個月
二、醫療保險費用結算(定點零星報銷,含大額段費用)
1.
辦事依據:《武漢市城鎮職工在外地基本醫療保險管理辦法》(武勞社[2001]123號)
2.
辦事程序:定點零星報銷包括長駐外地、易地安置人員和市內無卡費用報銷。
1)長駐外地、易地安置人員在外地發生的醫療費用,其出院后一個月內,由所在單位向轄區社保處申報結算;
2)無卡人員費用是指:參保人原卡損壞、丟失,新進已享受醫保待遇的參保人員卡未做出來,長駐外地、異地安置人員回漢在定點住院住院(門診治療重癥慢性疾?。┌l生的醫療費用。先由參保人墊付,出院后10日內由其單位向所在轄區社保處醫??粕陥蠼Y算。
3.
需提交的材料:《醫療費用申報審核表》、發票、費用清單、住院病歷(出院小結等)、門診重癥慢性疾病需原始處方,無卡人員費用報銷需無卡原因說明(單位蓋章)。
4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
6.
辦事時限:2個月
三、醫療保險費用結算(非定點零星報銷,含大額段費用):
1.辦事依據:《武漢市城鎮職工基本醫療保險轉院管理規定》(武勞社[2001]122號)
2.
辦事程序:
1)申報:在醫院治療后5個工作日內,由單位或個人將就醫情況寫成書面申請報告,單位蓋章(靈活就業人員由轄區社保處蓋章),附相關資料到市醫保中心緊急搶救窗口申報。
2)報銷:審批通過的參保人員在出院后一個月之內,認真閱讀填表說明,填寫《醫療費用申報審核表》相應欄目并加蓋公章,攜申報審核表2規定的相關資料到醫保中心申報窗口辦理。
3.
須提交的材料:
1)申報:申請報告、門診急救病歷、相關檢查報告(主要的能說明病情嚴重程度的檢查)、120急救發票等資料。

2)報銷:《醫療費用審核申報表》、發票原件、住院費用清單、醫??ê蜕矸葑C復印件、出院小結、臨時醫囑、長期醫囑、病案首頁、手術記錄、麻醉記錄、置換材料發票復印件。
4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
6.
辦事時限:
(1
)申報:收到參保人資料后7個工作日完成審批,并以電話形式通知經辦人;
(2
)報銷:每月15前上報的費用,次月撥付;每月15日后申報的費用,隔月撥付。
四、門診重癥(慢性)疾病辦理:
1.
辦事依據:《武漢市城鎮職工基本醫療保險門診治療部分重癥疾病規定》(武勞社[2001]12號)、《武漢市城鎮職工基本醫療保險若干政策補充規定》(武勞社[2002]46號)、《門診治療重癥精神病患者門診醫療費用部分納入統籌基金支付范圍的暫行規定》(武勞社[2003]16號)、《武漢市城鎮職工基本醫療保險門診治療部分重癥疾病補充規定》(武勞社[2003]154號)和《武漢市城鎮職工基本醫療保險門診治療部分慢性疾病暫行規定》(武勞社[2003]155號)。
2.
辦事程序:
1
)患者向所在單位提出申請(個人窗口辦理的患者直接向所在轄區社保處申報),所在單位統一登記,連同重癥人員名單及其提供的相關資料,報轄區社保處申報辦理。
2
)轄區社保處受理初審合格的,發給《武漢市醫療保險中心門診治療部分重癥疾病審批登記表》,參保人員按規定填寫相應欄目。
3)
初審合格的參保人員持《審批登記表》,到轄區社保處指定的醫院作相關檢查,鑒定確診病情,提出治療建議。參保人員將《審批登記表》報社保處,經核準,發放重癥病歷,即可到選定治療醫院就醫。
3.
需提交的資料:申請、近一到兩年連續治療病歷、相關檢查報告單、出院小結等原始資料(易地安置參保人員需提交當地醫院出具的病情證明材料),
4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
6.
辦事時限:14個工作日。。
五、醫療保險市內轉院、市內緊急搶救審批:
1.
辦事依據:《武漢市城鎮職工基本醫療保險轉院管理規定》(武勞社[2001]122號)。
2.
辦事程序:
(1
)市內轉院:參保人員在定點醫療機構住院期間,因定點醫療機構限于技術和設備條件所限不能診治的危重疑難病癥,由三級或??漆t院診治科室提出轉院申請,轉往市內轉院定點醫療機構;科室主任同意后,報醫院醫保辦及分管院長審批簽章。參保人員持《轉院審批表》一式三份到市醫保中心申報窗口辦理,符合條件者即時審批并簽章,將一份《審批表》存檔備查,另兩份交參保人員,一份作報銷憑證,一份交定點醫院存檔。
(2
)市內緊急搶救:參保人員因緊急搶救在市內非定點醫院治療,治療后5個工作日內,由單位或個人將就醫情況寫成書面申請報告,單位蓋章(靈活就業人員由轄區社保處蓋章),附相關資料到市醫保中心緊急搶救窗口申報。
3.
需提交的材料:
(1
)市內轉院:《轉院審批表》;
(2
)市內緊急搶救:書面申請報告、門診急救病歷、相關檢查報告(主要的能說明病情嚴重程度的檢查)、120急救發票等資料。
4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
5.
辦事時限:
(1
)市內轉院:即時審批
(2
)市內緊急搶救:收到申報資料7個工作日內完成審批,并以電話形式通知經辦人。
六、醫療保險大額醫療費用結算(兩定機構月度結算)
1.辦事依據:《武漢市基本醫療保險三大目錄》、《關于大額醫療保險規范用藥的通知》(武勞社醫[2007]12號)
2.
辦事程序:每月10日前(逢節假日延至15日)將上月大額申報資料送至大額辦。
3.
須提交的材料:凡申報大額保險費用須統一使用武漢市城鎮職工大額醫療保險理賠資料袋,同時上報定點醫院大額醫療費用申報明細表(電子版及手工版各一份)。資料袋封面各欄目一律用鋼筆填寫,字跡要清晰端正;申報明細表須加蓋公章。住院資料袋內應提供:身份證(復印件)、IC卡(復印件)、住院病歷首頁(復印件)、醫保結算清單(表38)、首次病程記錄(復印件)、出院記錄(復印件)、長期醫囑(復印件)、臨時醫囑單(復印件)、住院醫療收費收據(原件)、門診資料袋內應提供:身份證(復印件)、IC卡(復印件)、醫保結算清單(表38)及收據原件.
注意事項:住院費用須提供匯總清單、門診費用也須提供醫保結算清單(表38)及收據原件、門診用藥應標明每種藥品的單價及規格、凡進行放射治療均須提供放療治療單。重癥病人需要提供重癥病歷首頁。

4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
6.
辦事時限:1個月
七、醫療保險轉外地治療:
1.
辦事依據:《武漢市城鎮職工基本醫療保險轉院管理規定》武勞社[2001]122
2.
辦事程序:
1)申報:由三級綜合醫療服務定點醫療機構和??品斩c醫療機構開出《轉院審批表》或由參保單位提出申請。
2)報銷:出院后一個月內到武漢市醫療保險中心3、4號窗口辦理。
3.
須提交的材料:
1)申報:書面申請報告(《轉院審批表》)、相關檢查報告、門診病歷、出院小結等。
2)報銷:《醫療費用申報審核表》、發票原件、住院費用清單、醫??ê蜕矸葑C復印件、出院小結、臨時醫囑、長期醫囑、病案首頁、手術記錄、麻醉記錄、置換材料發票復印件。
4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
6.
辦事時限:
1)申報: 7個工作日。
2)報銷:每月15前上報的費用,報銷周期1個月;每月15日后申報的費用,報銷周期2個月。
八、生育保險費用支付(兩定機構月度結算)
1.
辦事依據:《武漢市職工生育保險醫療管理辦法》(武勞社[2006]100號);《武漢市職工生育保險待遇結算管理辦法》(武勞社[2007]27號);
2.
辦事程序:
定點醫療機構住院費用申報程序:
1)每月5日前,各定點醫療機構向所在轄區社保處生育科申報上月住院費用,提供《住院醫療費用結算申報審核表》、《醫療保險住院醫療費用申報明細表》。保存結算發票、定點醫療機構生育醫療費用結算清單、住院明細費用清單備查。并在5日前將上月住院費用結算數據上傳至醫保中心數據庫。
2)社保處生育保險審核科對定點醫療機構申報的住院費用進行審核,產生審核匯總表,20日前報工傷生育中心審核科。
3)中心審核科對定點醫療機構申報的生育醫療費用進行復核,產生應付帳,次月10日前交付財務科。
4)醫療機構提供單位賬戶、賬號、收據領取款項。
4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
6.
辦事時限:30個工作日
九、生育保險費用結算(定點零星報銷):
1.
辦事依據:《武漢市職工生育保險待遇結算管理辦法》(武勞社[2007]27號)
2.
辦事程序:定點零星報銷包括長駐外地、易地安置人員、市內無卡及特殊情況的費用報銷。
1)長駐外地、易地安置人員在外地發生的醫療費用,其出院后一個月內,由所在單位向轄區社保處申報結算;
2)無卡人員費用是指:參保人原卡損壞、丟失,新進已享受生育保險待遇的參保人員卡未制作;
3)長駐外地、異地安置、無卡人員等在定點醫院住院生育發生的醫療費用,先由個人墊付,出院后10日內由單位或個人向所在轄區社保處生育保險審核(醫保)科申報審核。
4)社保處生育保險審核科對申報的生育醫療費用進行審核,產生審核匯總表,20日前報工傷生育中心審核科。
5)中心審核科進行復核,產生費用應付帳,次月10日前交付財務科。
3.
需提交的材料:申報費用時需提交發票、清單、出院小結(病歷)、醫囑、身份證和社??◤陀〖?、《生育保險就醫登記表》、《現金報銷申報審核表》;領取費用時憑個人社會保障卡及身份證到漢口銀行柜臺領取或選擇其他方式領??;
4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
6.
辦事時限:30個工作日
十、生育保險費用結算(非定點零星報銷):
1.
辦事依據:《武漢市職工生育保險待遇結算管理辦法》(武勞社[2007]27號);
2.
辦事程序:
1)申報:在醫院治療后5個工作日內,由單位或個人將就醫經過寫成書面情況說明,附相關資料到市醫保中心工傷生育窗口申報。
2)報銷:審批通過的參保人員在出院后一個月之內,填寫《生育保險現金報銷申報審核表》,攜相關資料到醫保中心申報窗口辦理。
3.
須提交的材料:
1)申報:情況說明、門診急救病歷、相關檢查報告(主要的能說明病情嚴重程度的檢查)、120急救發票等資料。

2)報銷:《生育就醫登記表》、《現金報銷審核申報表》、發票、清單、出院小結(病歷)、醫囑、身份證和社??◤陀〖?。
3)領取費用:憑個人社會保障卡、身份證到漢口銀行柜臺領取或選擇其他方式領??;

4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
6.
辦事時限:
(1
)申報:收到參保人資料后7個工作日完成審批,并電話通知經辦人;
(2
)報銷:每月15前上報的費用,次月撥付;每月15日后申報的費用,隔月撥付。
十一、生育保險固定待遇費用支付:
1.辦事依據:《武漢市職工生育保險待遇結算管理辦法》(武勞社[2007]27號)。
2.
辦事程序:
1)分娩或流引產完成后兩個月內由單位或個人提交相關材料,報轄區社保處申報辦理。
2)轄區社保處受理并初審后產生待遇審核匯總表,20日前報工傷生育中心審核科。
3)中心審核科對申報的津貼進行復核,產生費用應付帳,次月10日前交付財務科。
3.
需提交的資料:
1)申報生育津貼提供生育登記表、出院小結、出生證;申報護理假津貼時提供出生證、生育登記表復印件;
2)生育津貼和護理假津貼費用由單位領取,需提供正式收據(蓋單位財務章)和賬號,每月11-24日到市工傷生育保險中心辦理領款手續。
4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
6.
辦事時限:30個工作日。
十二、工傷保險費用支付(兩定機構月度結算):
1.辦事依據:《武漢市工傷職工醫療管理辦法》(武勞社[2005]87號)。
2.
辦事程序:
1)每月5日前,各定點醫療機構向所在轄區社保處工傷科申報上月住院費用,提供《住院醫療費用結算申報審核表》。保存結算發票、定點醫療機構工傷費用結算清單、住院匯總明細清單。并在5日前將上月住院費用結算數據上傳至醫保中心數據庫。
2)社保處工傷科對定點醫療機構申報的住院費用進行審核,產生審核匯總表,20日前報工傷生育中心審核科。
3)中心審核科對定點醫療機構申報的住院費用進行復核,產生應付帳,次月10日前交付財務科。
4)醫療機構提供單位賬戶、賬號、收據領取款項。
4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
6.
辦事時限:30個工作日
十三、工傷保險費用支付(定點零星報銷、非定點零星報銷)
1.辦事依據:《武漢市工傷職工醫療管理辦法》(武勞社[2005]87號)
2.
辦事程序:
1)在工傷認定前發生的醫療費用以及因長駐外地、異地安置、無卡人員等在定點及非定點醫院住院發生的工傷醫療費用,先由參保人墊付,出院后10日內由單位或個人向所在轄區社保處工傷科申報審核。
2)社保處工傷科對申報的工傷醫療費用進行審核,產生審核匯總表,20日前報工傷生育中心審核科。
3)中心審核科進行復核,產生費用應付帳,次月10日前交付財務科。
3.
須提交的材料:申報費用時需提交工傷認定書、非定點就醫提供情況說明、發票、清單、出院小結(病歷)、醫囑、身份證和社??◤陀〖?、現金報銷申報審核表;工傷醫療費用由單位領取,需提供正式收據(蓋單位財務章)和賬號,每月11-24日到市工傷生育保險中心辦理領款手續。
4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
6.
辦事時限:30個工作日
十四、工傷輔助器具配置費用支付
1、辦事依據:武漢市工傷保險實施辦法(武漢市政府令第161號)
2
、辦事程序:
1)需配置輔助器具的,由個人或單位提交病歷資料及申請,經市勞動能力鑒定中心審批后,到市工傷中心根據配置標準選擇一家定點配置機構進行輔助器具配置;
2)單位或個人持《輔助器具配置申請表》到配置機構配置輔助器具,費用由輔助器具配置機構墊付,每月5日前,各定點配置機構向所在轄區社保處工傷科申報上月輔助器具配置費用,提供《配置輔助器具費用申報表》、《輔助器具配置申請表》、產品說明書復印件等;
3)社保處工傷科對申報的配置費用進行審核,產生審核匯總表,20日前報工傷生育中心審核科。
4)中心審核科進行復核,產生費用應付帳,次月10日前交付財務科。
5)輔助器具配置機構憑正式收據(蓋單位財務章)和賬號,每月11-24日到市工傷生育保險中心辦理領款手續。
4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
6.
辦事時限:30個工作日
十五、工傷(亡)職工一次性待遇支付、工傷長期待遇支付
1.辦事依據:武漢市工傷保險實施辦法(武漢市政府令第161號)。
2.
辦事程序:
1)工亡人員在取得工傷認定書后,工傷人員在取得勞動能力鑒定書后由單位或個人提交相關材料,報轄區社保處申報辦理。
2)轄區社保處受理并初審后產生待遇審核匯總表,20日前報工傷生育中心審核科。
3)中心審核科對定點醫療機構申報的住院費用進行復核,產生費用應付帳,次月10日前交付財務科。
3.
需提交的資料:
1)申報傷殘等級待遇的提供工傷認定書、勞動能力鑒定書、歷史繳費記錄、《傷殘(工亡)待遇申報審核表》、有傷殘津貼的每年應提供生存證明;
2)申報工亡待遇的提供工傷認定書、有撫恤金的提供戶口復印件、身份證復印件、無收入來源證明、供養關系證明、《傷殘(工亡)待遇申報審核表》、每年提供生存證明;
3)傷殘等級(工亡)費用由單位領取,需提供正式收據(蓋單位財務章)和賬號,每月11-24日到市工傷生育保險中心辦理領款手續;傷殘津貼、生活護理費和供養親屬撫恤金也可選擇其他方式領取。
4.
收費標準:無收費
5.
收費依據:無收費
6.
辦事時限:30個工作日。

 
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